KYKY: Почему вы решили стать врачом-офтальмологом?

Елена Торопилова: Еще в садике самой интересной игрой для меня было лечение кукол, все мои игрушки были перевязаны и заклеены лейкопластырем, я рассматривала всё под микроскопом, выращивала кристаллики из морской соли, марганцовки и медного купороса в пробирках на подоконниках. Выбора, куда поступать, не стояло никогда. Офтальмологию выбрала не я, а руководитель здравоохранения на распределении. В регионах, не говоря уже о небольших поселках, не хватает тех или иных специалистов. Молодые доктора зачастую отправляются не на те вакансии, которых бы хотелось, но я максимально благодарна за свое распределение.

Офтальмология связана не столько с заболеваниями, сколько с медицинской оптикой, это чистая физика. И, знаете, в этой области очень много работает мужчин – им вердикт дается проще, в отличие от женской логики.

Меня пугало то, что в те времена, когда я училась, офтальмология была достаточно темной дисциплиной, в которой многое пришлось изучать самостоятельно и на практике. Я до сих пор много и ежедневно читаю. Ну и сейчас появилось много конгрессов, семинаров в разных странах, переводной литератеры, плюс статьи и форумы в интернете. Сейчас много известных офтальмологов, которые в прошлом были хирургами или гинекологами, педиатрами или реаниматологами. Очень многие заболевания проявляются в начале именно как заболевания глаз. Это достаточно интересная специальность, по сравнению с работой в реанимации или хирургии не могу сказать, что более легкая. Но точно более тонкая, ювелирная профессия.

KYKY: Говорят, что плохое зрение может быть чисто психологическим фактором защиты. Мы не хотим видеть что-то малоприятное в своей жизни, организм соглашается — ок, ты не видишь больше «зла». Или видишь, но не очень четко. Это миф?

Е.Т.: Из наших пациентов такой процент заболеваемости действительно существует, но он составляет 0,5% из 100. Вызвано это рядом психологических тревожных состояний или неврозов, так как мозг — это центральная нервная система, а орган зрения — это орган чувств, напрямую с ней связанный. К счастью, подобные потери зрения очень кратковременные и при достижении спокойствия все эти проблемы могут самопроизвольно, без всякого лечения пропадать. Это очень четко видно на диагностике: можно точно выставить диагноз и назначить дополнительные препараты для ЦНС и получить хороший зрительный результат, не прибегая к хирургии или глазным медикаментам.

В основном же во всем мире существует точка зрения, что это эволюция глаза, потому что сегодня любая профессия сведена к зрительной нагрузке.

Осталось очень мало людей, занятых, например, в сельском хозяйстве – люди теперь привязаны к мониторам. Но эволюция не создавала нас так, чтобы мы сидели 8 часов за столом с документами и с монитором.

Первыми это сказали японцы: эволюция глаза — это приобретение миопии в минус 3 диоптрии. Это не считается патологией – это зона комфорта для суперзрения на расстоянии 40-80 сантиметров: чтобы читать, писать и работать за компьютером. Поэтому, когда сейчас заходишь в старший класс школы, процентов 30-40 детей уже в очках. У них приблизительно уже -2.5-3 диоптрии — это эволюция мозга, перестройка организма и его органов чувств и зрения. Прямо как когда-то человек стал прямоходящим. Пресловутая «единица» – зона комфорта для зрения вдаль, а теперь это не так уж актуально.

KYKY: Стало ли за последних лет 10-20 наша нация видеть хуже? Беларусы близорукие или дальнозоркие?

Е.Т.: За последние 5 лет остро помолодели глазные заболевания. Раньше катаракта выявлялась только после 70 лет. Если к нам раньше поступал пациент 50-55 лет, у всего медперсонала это вызывало удивление и немного человеческое сочувствие. Сейчас из 20 обращающихся к нам 20-30-летних, у одного, а то и у трех, обнаруживается эта «болезнь бабушек и дедушек». Вместо того, чтобы предложить очки, линзы или радикальное лечение (эксимерлазерную коррекцию), чтобы четко и хорошо видеть вокруг себя, мы выявляем катаракту или заболевания роговицы, которые требуют более серьезной хирургии по замене хрусталика или укреплению роговицы.

Почему-то этот вопрос редко обсуждается в кулуарах. В 2002-2005 году попадались статьи в медицинских журналах про электромагнитное излучение мониторов и их влияние на оболочки глаза и мозга, на слух, на состояние кожи и сосудов. Тогда ученые били тревогу, но в последнее время это немного поутихло, потому что никто не проводил массовых клинических испытаний. Но те случаи, которые мы видим, доказывают: что-то происходит либо с генофондом, либо с экологией, либо с питанием, либо с образом жизни и работы. Когда мы говорим пациенту, которому 20-25 лет: «Извините, мы не сможем провести лазерную коррекцию зрения, потому что у вас катаракта».  И доктору это сложно говорить. Но поменять хрусталик — это самое легкое, что можно сделать, и дальше жить долго и счастливо, улучшить свою трудоспособность и социализацию. Бояться не надо – эта хирургия не сложнее, чем современная стоматология.

KYKY: То есть вы разделяете постулат Гретты Тунберг, что «у нас украли детство»?

Е.Т.: Конечно, при обследовании пациентов, те, кто не живет в мегаполисах, имеет намного меньше проблем, чем те, кто живет в больших городах. Это четко видно не только в офтальмологии, но и в ЛОР-болезнях. Многие врачи спрашивают: «В каком районе Минска вы живете?» – и от этого отталкиваются в диагнозе.

KYKY: Но откуда же берется возрастная дальнозоркость? Почему говорят, что близорукие люди выравнивают практически до «единицы» свое зрение с годами?

Е.Т.: Дальнозоркость в общей популяции беларусов составляет около 15-18%, близорукость — около 45%, остальные пациенты — с хорошим зрением. Глаз по своему принципу как крутой фотоаппарат, система очень сложных и дорогих фокусирующих линз. Первая линза — это роговица, более сильная. Вторая — хрусталик — более слабая по преломлению — наложение фокуса одной и второй линзы приводит к улучшенному изображению на сетчатке. Работа этих линз при работе друг с другом обеспечивают наилучшее изображение предмета.

Хрусталик может становиться толще или тоньше, может изменить свою форму, это обусловлено работой мышцы, которая его напрягает. Так вот, запас мощности работы этой мышцы в детском возрасте иногда составляет до 20 диоптрий. Это означает, что ребенок может настроить свое зрение, чтобы рассмотреть пестики и тычинки, каждый лепесточек, и тут же перевести взгляд и рассмотреть максимально панорамную съемку до бесконечности. Может увидеть в облаках «барашков», которые мы, взрослые, способны увидеть лишь силой своего воображения. И вот эта мышца в возрасте 40 лет истощается и составляет от 1,5 до 2 диоптрий. А к 50 годам этого запаса просто нет. Поэтому пациенты зачастую хорошо видят вдаль, но для близи им уже нужна дополнительная помощь.

Это мы говорили о пациентах, которые хорошо видят. Но мышца и хрусталик работают так же и у близоруких. Тут ситуация сложнее: если это близорукость маленькой степени, то пациентам нужны очки для дали, и при чтении человек их просто снимет (но это небольшой процент пациентов). Те же, у кого близорукость от 3 и выше диоптрий, имеют даже больше, чем три пары очков: для дали, для вождения, для прогулок, для расстояния 60-70 сантиметров. Мы можем сложить это все в мультифокальные очки – доктор при этом должен решить сложную математическую задачу, чтобы совместить эти три линзы в одной оправе. Буквально полгода назад у нас на рынке наконец-то появились подобные прогрессивные очки, которые сильно облегчают жизнь пациентов. И здесь стоит вопрос не столько их цены и привыкания к ним, сколько вопрос сложности их подбора.

Если такие очки – не вариант, мы можем решить эту проблему хирургическим путем, заменив хрусталик на мультифокальный с зонами «как у молодого». В них идет распределение потока света на три зоны: вдаль, среднее расстояние и вблизи. Ну, и у ряда пациентов возможно решение этой проблемы маленькими хитростями эксимерлазерной коррекции.

KYKY: Как вы относитесь к нетрадиционным методам восстановления зрения? Одно время были на рынке перфорационные очки-тренажеры с дырочками. Есть еще мнение, что иглоукалывание в точки на теле, ответственные за зрение, может как-то повлиять на резкость в глазах.

Е.Т.: Отношусь великолепно. Но это дополнительный метод, чтобы остановить прогрессирование миопии или снять усталость глаз. Это не иллюзия, что я сейчас сделаю иглоукалывание или позанимаюсь упражнениями по определенной методике – и больше никогда в жизни не надену очки. Гимнастика для глаз не обеспечивает абсолютно хорошего зрения на длительное время. Для улучшения самочувствия — да, гимнастика уменьшает боль и покраснение в глазах, улучшается четкость изображения. Но избавление от очков... Я в своей практике такого не встречала.

Иглоукалывание – это чудесная практика, распространенная во вьетнамской медицине. Методика аккапунктуры рассчитана на снятие боли, туманности, усталости, рассеивания, неправильного восприятия изображения. Ее использование тоже приводит к облегчению пациента.

А вот то, чего мы действительно боимся — это травмы. Когда, например, играя в футбол, парни отбивают головой мяч. Или вспомните те вроде мягкие игрушки, которыми наши детки лупят друг друга по голове.

Даже такие с виду безобидные вещи могут нанести значительный урон зрению. Как врач и мама, я очень боюсь ударов по голове, ударов мячом и падения малыша на затылок. Ведь иногда бывает так называемый пусковой фактор – когда кто-то толкнул, человек упал… и появляется близорукость! Вот этого стоит опасаться. Всё прочее — массаж шейно-воротниковой зоны, применение нетрадиционной медицины — это неплохо, не запрещено. Главное, чтобы каждый нашел то, что ему приносит комфорт и приятные эмоции.

KYKY: А можете посоветовать простую и действенную гимнастику для глаз на каждый день?

Е.Т.: Надо понимать, что любой свой день стоит начинать с общей гимнастики, которая направлена на улучшение кровообращения грудного и шейного отделов. Это махи руками, скручивание туловища, круговые движения шеи – когда у вас всё хрустит вокруг.

При усталости просто стоит отвернуться от своего рабочего стола минут на десять (хотя бы) и поочередно каждым глазом секунд 8-10 смотреть то на максимально близкий предмет, то на максимально удаленный (можно делать это и с карандашом). И так по 10 повторов. Таким образом мы расслабляем зрительную мышцу.

Есть пациенты, которым нравится надавливание на глазное яблоко, как на клавиши. Но это не совсем правильная процедура, потому что не все могут рассчитать силу и интенсивность надавливания и обеспечить чистоту рук. Также эффективно рисование геометрических фигур с закрытыми глазами. Отмечу сразу, что не все пациенты могут выполнять такую гимнастику, потому что устают за время ее выполнения даже больше, чем за время работы перед ней. Не проще ли выйти на улицу и пройтись по парку в течение 10-15 минут?

KYKY: Вопрос в лоб: очки или контактные линзы? Сейчас есть линзы, которые можно не снимать месяц. И их носят, пока «песочек не начинает в глаза сыпаться». Как это вообще с точки зрения офтальмолога?

Е.Т.: Мы же понимаем, из какого бы современного материала ни была сделана линза, это все же инородное тело, надетое на глаз. Организм его не предусматривает. И те изменения, которые мы видим (особенно при ночном использовании контактных линз, когда пациенты их не снимают), это изменения оболочек. Это доказанный факт: когда утром после сна толщина роговицы из-за отека может увеличиться на 30%. Закрытые веки – уже само по себе увеличенное давление на глаз. И даже при том, что современные линзы очень тоненькие, может появиться ряд осложнений, если постоянно ими пользоваться.

Конечно, изготовители контактных линз могут сейчас предъявить мне иски. Я могу об этом говорить от лица одного офтальмолога, но в мире выполняются около 30 миллионов эксимерлазерных коррекций зрения в год, а контактные линзы носит гораздо большее количество людей.

Но на всех международных конгрессах и симпозиумах есть секции, посвященные осложнениям при контактной коррекции – то есть линзами. А после эксимерлазерной коррекции (операции) пациент выходит и через 4 часа острой реабилитации, закапав глазные капельки, всё прекрасно видит. Через 5-7 дней он уже вполне может приступить к привычной работе при абсолютно адаптированном зрении. И тут процент осложнений меньше 0,1%!

Для сравнения – примерно у 20% пользователей контактных линз при длительном и неправильном использовании и экономии на растворе появляются и токсикоаллергические изменения оболочек глаза (их потом сложно и дорого лечить), и обсеменение линзы бактериями и грибами (они могут вызывать кератиты, после которых вообще невозможно вернуться к использованию линз). Третий страх – это дистрофические заболевания, когда ношение контактных линз приводит к вростанию сосудов оболочки глаза. То есть полностью прозрачная линза роговицы, которая не должна иметь сосудов, может зарастать до 40% своего объема. И это может оставаться в течение всей жизни и приводить к ненормальной функции периферического зрения: когда доктора диагностируют «единицу», а пациент страдает от некачественного видения реальности.

Таких моментов очень много, поэтому нужно строго соблюдать гигиену в отношении линз. При этом я вовсе не их противник. Мне кажется, наиболее безопасный режим это линзы – днем, очки – вечером. А вот то, что в самолете нельзя использовать линзы, миф. Просто не забывайте увлажнять глаза специальными каплями.

KYKY: Пожалуй, вам придется развенчать еще один миф о том, что нельзя самостоятельно рожать с линзами и о том, что лазерную коррекцию зрения стоит делать только после родов.

Е.Т.: Роды в линзах не приведут ни к каким осложнениям ни на глазном дне, ни на роговице – это миф.

И при сегодняшних технологиях все равно есть ряд пациенток, которые не могут рожать самостоятельно и без коррекции зрения. Им просто это противопоказано. Но это, опять же, взгляд, который постоянно меняется и не имеет одного основного протокола. Ведь если есть нарушения в органе зрения, есть и нарушения кровообращения и в других органах – не бывает, что только один орган страдал сам себе изолированно.

Вопрос о том, как рожать, должен стоять за акушером-гинекологом женщины и ее анамнезом, никто не вправе вмешиваться: ни окулист, ни стоматологи, ни ЛОРы, ни травматологи. Мы имеем право давать только свои рекомендации. Конечно, когда у пациентки была в далеком прошлом коррекция зрения, и у нее осталось очень тонкая оболочка, возможно, это будет показанием для кесарева сечения. Но это очень маленький процент из тех девушек, которые потом рожают.

У нас есть пациентки, которые делают коррекцию, а потом приходят на закрытие больничного листа с двумя полосками: «Ой, а что теперь будет?» Мы искренне радуемся за эту девушку и приглашаем к себе на осмотры – есть разные методы в первом, втором и третьем триместре беременности по разным методикам исследования. И я за свою жизнь не видела ни одной девушки, уменьшившей свою «единицу» за время беременности и родов. Как и не видела за свой почти 18-летний опыт во время самостоятельных родов ни одного случая отслойки сетчатки.

KYKY: Почему лазерную коррекцию, говорят, надо сделать до 40 лет и до -6? Что потом происходит с глазом?

Е.Т.: Это тот вопрос который мы уже обсуждали. Чаще всего аномалии рефракции оптики возникают еще в подростковом возрасте, и у пациента еще есть 20-25 лет до потери работоспособности потери мышцы. Он их может прожить счастливо, не думая о том, где ему на тумбочке стоит искать свои очки или контактные линзы. Есть пациенты, которые оперируются и после 40-45 лет, и они довольны своим результатом, если грамотно и вовремя объяснить: вы получите очень хорошее зрение вдаль, но вблизи вам всё равно придется пользоваться очками. Каждый для себя решает, сколько часов ему придется работать с мелочью, а сколько часов нужно иметь пространственное изображение вокруг.

Конечно, для проведения коррекции важны четкие данные толщины роговицы и ее кривизны. Есть пациенты, которые приходят с -13, а у них по классификации ультра-толстая роговица – и тогда мы можем сделать такому человеку «единицу». Как и есть те, кому мы можем сделать максимум -1. Ясную картину мы получаем после обследования пациента, исходя из шкалы эффективности и безопасности. Первый принцип здесь – не навредить.

KYKY: Почему рекомендуется делать операцию сразу на два глаза?

Е.Т.: Представьте, что у вас одна нога в гипсе и вы прыгаете на другой ноге. То же самое произойдет с головным мозгом: один глаз хорошо видит, а второй – нет, и вы периферически видите только одним глазом. Если мы оперируем только один глаз, то на второй надо накладывать линзу, чтобы человек не потерял свое стереоскопическое бинокулярное зрение. Вот вы сидите и не думаете о том, что видите 180 градусов – а это так! Выключите один глаз — эта плоскость сократится до 100 градусов, если у вас нет греческого носа с горбинкой (тогда еще меньше). В подобных случаях пациент может уходить в состояние головной боли типа мигрени, подташнивание – ведь у него выключили часть работы мозга.

KYKY: Через год после коррекции пациент обязательно планово обследуется. Что делать, если зрение не стало как у орла»? Докоррекцию? Сколько вообще раз можно корректировать зрение?

Е.Т.: В основном вопрос докоррекции не возникает. Такое возможно у 0,3% из 100% оперируемых пациентов. У нас есть шкала риска регресса, где кроме помимо медицинских показателей, есть общечеловеческие: это миопия высоких степеней (если диоптрии выше чем 5,5), тонкая или ультратонкая роговица, мужской пол, возраст до 21 года, зрительные нагрузки больше 9 часов в день. Если приходит человек с тонкой роговицей, у него -6 и он работает в IT-компании, то мы сразу обращаем его внимание, что он может получить до 30% регресса.

Если у нас есть еще запас в роговице на 3 диоптрии, мы говорим: давайте делать и не бояться. А если этот запас впритык на 1-1.25 диоптрии, то честно говорим: мы потом не сможем ничего сделать. И тут уже человек думает, готов ли идти на риск, что он окончательно не снимет очки. Есть группа пациентов с изначально очень сложной оптикой, которую заводские установки лазерной техники не позволят убрать с первого раза безопасно. Мы предупреждаем об этом людей до операции. И, возможно, через полгода будет нужен второй этап коррекции.

Вообще регрессы не могут быть до -3. Это 0,75 или – максимум – 1,25 диоптрии. А это всё же лучше, чем постоянное зрение -8-10!

KYKY: А как проходит сама операция эксимерлазерной коррекции?

Е.Т.: Программа коррекции работает четче пограничника при въезде в Евросоюз. Вы видели в кино, как сканирует свой глаз на вход в секретное помещение какой-нибудь Том Круз? Так вот, у нас в центре у пациента на карточке есть ID-номер, по которому в лазерный аппарат мгновенно заносятся данные его предыдущих исследований. Иногда у нас возникает тревожность, что лет через 5-10 мы все останемся без работы, – нас заменят машины. Пора задуматься о личном пенсионном фонде (я шучу, никакая самая умная машина не обойдется без врача-оператора). Положение головы пациента, все поверхности должны быть идеально сухими, скатившаяся слеза – это 12 микрон ошибки, минус одна диоптрия – машине никогда это не отследить. Мы всегда будем делить 50/50 — интеллектуальный труд машины и мозг врача и его руки. И это не один доктор, а целая операционная бригада: инженер, который откалибровывает лазер, операционная сестра, доктор и психолог, который разговаривает с пациентами, успокаивает, держит за руку на протяжении всей операции – если надо. Это работа коллективная: четыре специалиста, пациент и лазер.

KYKY: Правильно ли я понимаю, что новые установки для коррекции начинают обладать искусственным интеллектом?

Е.Т.: Новейшие установки шлифуют форму роговицы идеально близко к своей изначально природной шарообразной форме, это называется сферичностью, что дает пациенту высокое качество зрения. Работа лазера очень быстрая — 1 диоптрия за 2 секунды: пациент не успевает испугаться и устать от яркого света микроскопа.

Как правило, наутро после коррекции пациенты приходят на обследование уже с окончательными результатами и довольны. Они немного шокированы своей «единицей» и не знают, как ею пользоваться. Но потом привыкают – приблизительно за неделю. Мы выдаем и закрываем больничный лист, чтобы пациент прошел безопасное заживление и мог спокойно вернуться к работе через 5-7 дней. Так мы страхуем наших клиентов от нескольких напастей. Во-первых, от проблемы со взятием талончика в районную поликлинику, где это приходится делать чуть ли не за месяц. А во-вторых, мы не хотим, чтобы кто-то с инфекцией вроде гнойного насморка или конъюнктивита в общей очереди мог воздушно-капельным путем нарушить безопасность нашего пациента.

Эту неделю вы можете гулять, без ограничений смотреть телевизор. Только не купайтесь первый месяц в море, потому что соленая вода — это гипертонический раствор плюс возможное попадание какой-то микрофлоры, возникновение воспалений – это и для здорового глаза не очень приятно.

KYKY: Что еще нельзя делать после лазерной коррекции?

Е.Т.: Временно посещать баню, SPA-зоны и аквапарки, загорать в солярии, от 3 до 6 месяцев не советую наращивать ресницы, делать перманентный макияж. Обыкновенной тушью красить ресницы можно только на 10-12 день после операции, глазки первый месяц лучше вообще не тереть. Лучше слушайте аудиокниги, смотрите сериалы и документально-познавательные фильмы, не злоупотребляйте смартфоном (можно 2 часа в день), больше гуляйте, встречайтесь с друзьями – займитесь теми делами на которые всё не хватало времени. Выпейте бокал шампанского! Да, мы не боимся воздействия алкоголя на глазную поверхность или его связи с медикаментами. Но мы боимся алкогольного опьянения, неадекватного поведения и связанных с ним травм. В неотложное отделение офтальмологической помощи, к сожалению, большинство пациентов приезжает в состоянии сильного алкогольного опьянения. А шампанское в маленьких дозах пить можно, а иногда и нужно – особенно за успех операций, которые сделают вашу жизнь ярче.